Wir sind in einer Zeit angekommen, in der wir als Patienten um das schon Erreichte, als Grundlage auf dem Weg der Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben und der Teilhabe am Arbeitsprozess, kämpfen müssen bevor weitere Entwicklungen beziehungsweise Modifizierungen stattfinden sollten. Die Tatsache, dass jährlich 273.000 Menschen ein Schädel-Hirntrauma erleiden (Studie von Rickels aus 2006), verlangt, dass wir uns den Menschen mit „erworbenen Hirnschäden“ mehr als bisher widmen müssen. Im medizinischen Bereich gibt es sehr unterschiedliche Abläufe und Nachweise; hier wäre anzuraten Grundsätze im Bereich der Akutmedizin einheitlich zu handhaben. Dazu zähle ich, dem Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ folgend, bereits den Beginn mit rehabilitativen Maßnahmen in der Phase A. Professor Dr. Eberhard Koenig (1. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für neurologische Rehabilitation) hob auf dem  4. Bundeskongress die Forderungen der Gesellschaft hervor:

•           Beibehaltung des BAR-Phasenmodells
•           Herausnahme der Phase B-Patienten aus dem DRG-System
•           Vergütung der Frührehabilitationsleistung bei nicht schwer betroffenen Krankenhauspatienten (Phase A) über Zusatzentgelte

So schließt sich nahtlos die neurologische Frührehabilitation (Phase B) an. Dieser Weg steht  jedem Betroffenen zu, was leider in der Praxis nicht verwirklicht ist. Deshalb verweise ich nochmals auf das Recht auf Rehabilitation eines jeden Kranken, auch mit der Tatsache einhergehend, dass der Patient persönlich das Recht hat,  einen Antrag zu stellen.
Rehabilitation ist nicht auf die Beseitigung der Krankheit ausgerichtet, sondern auf die Beseitigung oder Verringerung der Behinderung. Damit sind die Aufgaben und Ziele der Rehabilitation (stationär und ambulant) eindeutig abgesteckt. Die Ziele sind bei jedem Patienten unterschiedlich und immer individuell. Sie richten sich nach den Inhalten der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), die auch den Zugang zur Rehabilitation beinhalten. Angehörige sehen den Tatsachen der Betroffenheit nicht realistisch ins Auge. Sie glauben sehr oft fest an die absolute Genesung ihres Patienten. Hier bedarf es rechtzeitiger und vor allem realistischer Aufklärung über die Reha-Ziele. Diese sind sehr differenziert zu betrachten. Vor allem müssen sie messbar ausgerichtet und für den Laien nachvollziehbar sein. Ein sehr großes Problem stellt der Zeitrahmen des Reha-Aufenthaltes für den Patienten dar.

Obwohl zum Teil bereits in der Akutphase früh mit Maßnahmen der Rehabilitation begonnen wird, hat das nichts mit der neurologischen Frühreha im Sinne der neurologischen Phaseneinteilung zu tun. Die Phase B ist geprägt von hoher Therapiedichte (300 min. am Tag) mit dem Ziel der Beseitigung beziehungsweise Verminderung der Behinderung. Dazu werden sowohl die therapeutischen Leistungen, wie auch die Leistungen bei der Behandlungs- und Grundpflege gerechnet. Die Frührehabilitation ist in den Rahmen des Fallpauschalensystems (DRG-System) eingebunden, das heißt im Klartext, dass es hier um Vergütung erbrachter Leistungen geht. Leider steht im Rahmen dieser Vergütung nicht immer der Patient im Mittelpunkt von Entscheidungen sondern die Finanzen. Ich möchte diese Feststellung an zwei Beispielen belegen.

Die BAR hat in den Rahmenempfehlungen zur Phase B und C mit Zustimmung der Spitzenverbände der Krankenkassen und anderer Kostenträger folgendes zum Behandlungs-/Rehazeitraum formuliert: „In der Regel bis zu sechs Monaten, bei besonderer medizinischer Indikation und Prognose auch länger; wenn bei ungestörtem Therapieverlauf über mindestens acht Wochen kein funktioneller Zugewinn feststellbar ist, ist die Beendigung der Phase B angezeigt.“ Zur Zeit ist ein Aufenthalt von 8 bis 12 Wochen und sogar darunter real.

Das zweite Beispiel zeigt noch deutlicher wohin es gehen soll. Aktuell wird den Reha-Kliniken ein Vertrag unterbreitet, wo folgendes zu lesen ist: „…Die Verweildauer richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit. Die BARMER bewilligt zunächst für maximal 14 Tage. Danach ist für die weitere notwendige neurologische Rehabilitation ein medizinisch begründeter Verlängerungsantrag rechtzeitig (5 Tage vor Ende des bewilligten Zeit?raumes) bei der bewilligten Geschäftsstelle einzureichen.“ Gleichzeitig werden Forderungen zur Qualitätssicherung umfassend, bedarfsgerecht und nach dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend der Versorgung des Patienten erhoben. Wie kann eine Krankenkasse eine solche Forderung überhaupt erheben? Wer definiert die Qualitätssicherung? Kann diese überhaupt durch die Kliniken gewährleistet werden? Ich meine, nein. Neurologische Erkrankungen, besonders im Bereich der Phase B, haben den Anspruch auf Feststellung des Grades der Behinderung und die sich daraus ableitenden Therapieziele. Wie kann innerhalb von neun Tagen eine Einschätzung erfolgen? Der Zugang zur Phase B ist durch Eingangskriterien genau beschrieben. Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Phase noch intensiv-medizinische-Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen. Hier werden bewusstlose beziehungsweise schwer bewusstseinsgestörte Patienten mit schwersten Hirnschädigungen eingeliefert. Es lässt sich leicht nachvollziehen, dass es einen längeren Zeitraum bedarf, zu diagnostizieren und die individuellen Therapiemaßnahmen festzulegen. Worum geht es also dann den Krankenkassen?  Wie stehen die Kliniken dazu? Wir als Selbsthilfeverband können es nicht zulassen, dass entgegen wissenschaftlichen Erkenntnissen im Bereich der Phase B durch Verträge die Patienten immer geringere Chancen bekommen. Es ist kein Privileg der Patienten auf dem Weg zur Teilhabe durch fachlich kompetente Rehabilitation gefördert zu werden, es ist ganz einfach ein im SGB IX formuliertes Patientenrecht.
Wir erwarten bereits in dieser Phase, dass mit dem Patienten an der Besserung des Bewusstseinszustandes und an der Kommunikationsfähigkeit des Patienten gearbeitet wird.
Wir erwarten, dass der Patient mobilisiert wird und somit, durch gezielte Reha-Maßnahmen, an der Vermeidung von sekundären Komplikationen gearbeitet wird. Wir erwarten, dass  nicht zu schnell von fehlendem Rehapotenzial gesprochen und damit das Ende der Reha signalisiert wird. Bei allem wirtschaftlichen Denken, haben die Kliniken alle Ressourcen zu mobilisieren, um  das Ziel, die Beseitigung beziehungsweise Verringerung der Behinderung beim Patienten durch das Ausschöpfen des rehabilitativen Potenzials, zu erreichen.

SHV - FORUM GEHIRN betrachtet die ambulante Nachsorge mit gemischten Gefühlen. Zum einen stellen wir fest, dass sich die Aufenthalte in den stationären Einrichtungen verkürzen und gleichzeitig die Möglichkeiten der ambulanten neurologischen Rehabilitation nicht genügend genutzt werden. Das liegt daran, dass die Umsetzung der Forderungen des Gesetzgebers, zuletzt im GKV-WSG Wettbewerbsgesetz geschrieben, durch die Leistungserbringer nicht im genügenden Maße Berücksichtigung findet. Deshalb auch die Forderung unseres Verbandes, dass die Reha-Träger, die Rentenversicherer und die gesetzliche Krankenversicherung, die so dringende teilhabeorientierte Rehabilitation unterstützen. Dr. Dr. Paul Reuther, Vorsitzender des Bundesverband ambulant-teilstationäre Neurorehabilitation (BV-ANR eV.), zeigte einige Probleme auf. In seinem Fazit formuliert er folgendes:

•           Umsetzung des Sozialrechtes „Teilhabe“
•           Biopsychosoziale Aspekte in Struktur- und Prozessanforderungen
•           Mobile Rehabilitation

Die Schwierigkeiten der Betroffenen beginnen mit dem Finden des Hausarztes, der als erster Ansprechpartner die weitere medizinische und fachliche Versorgung zu gewährleisten hat. Noch problematischer ist die Sicherstellung von therapeutischen Leistungen durch fachlich kompetente und neurologisch geschulte Kräfte. Zum Schluss stellen wir noch fest, dass geeignete Heil- oder Hilfsmitteln zur Verminderung von Behinderung bis hin zu deren Beseitigung nicht genügend, den individuellen Bedarf des Patienten betreffend, verordnet werden.

Aus diesen Gründen wurde verbandsübergreifend die „„Arbeitsge¬meinschaft Teilhabe, Rehabilitation, Nachsorge und Integration nach Schädelhirnver¬letzung“ gebildet. Über dieses Forum werden alle Belange der Rehabilitation und Nachsorge auf den Prüfstand gestellt und öffentlich diskutiert.

Dazu wird der jährlich stattfindene Nachsorgekongress in Bonn die Möglichkeit einräumen. Die AG hat eines ihrer Ziele sehr klar und eindeutig formuliert. „Wir wollen die Schaffung einer eigenen Kategorie für Menschen mit erworbenem Hirnschaden. Wir hoffen und erwarten, dass der Zugang zur ambulanten neuropsychologischen Behandlung für Menschen mit einer Schädigung Berücksichtigung findet.“ Da neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beziehungsweise neue Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor ihren therapeutischen Nutzen nach Maßgabe des § 135 beziehungsweise § 138 SGB V anerkannt hat, warten wir zur Zeit auf eine positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Auch Prof. Dr. Dr. Paul W. Schönle, Vorsitzender  der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation, äußerte sich zur zukunftsweisenden Neurorehabilitation. Er ging auf die Inhalte von Akut-Neurorehabilitation, der sich anschließenden Postakut-NeuroRehabilitation und der abschließenden Langzeit-Neuro-Rehabilitation ein.

•           alle Phasen wohnortnah, in der Gemeinde, im Kreis
•           ganzheitliche Versorgungsstrukturen vor Ort

Wir senden unsere klare Botschaft. Lassen Sie uns alle an einem Strang ziehen. Das Gesundheitswesen hat die Pflicht alles zu tun, um kranken Menschen mit allen Mitteln, individuell ausgerichtet, die Möglichkeit zu eröffnen, sich aller Mittel zu bedienen, um wieder am gemeinschaftlichen Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsprozess teilzuhaben. Dafür wünschen wir uns offene Ohren in der Politik, im Gesundheitswesen, in der Kommune, bis hin zu dem unmittelbaren sozialen Umfeld des Einzelnen.