Information zur Heilmittelverordnung 2013

Vereinbarung über die Verordnung bzw. Genehmigung für langfristige Heilmittelbehandlungen

Heilmittelverordnung 2013 - Klick für Großansicht

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Menschen mit besonders schweren dauerhaften funktionellen / strukturellen Schädigungen benötigen dauerhaft Heilmittelbehandlungen. Dieser hohe Heilmittelbedarf führte bei dem verordnenden Arzt oft zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und evtl. zur Androhung von Regressforderungen.
Das war sehr belastend für das Arzt – Patientenverhältnis. Um hier Abhilfe zu schaffen, ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) in der Fassung vom 20. Januar 2011/19. Mai 2011, am 1. Juli 2011 in Kraft getreten. Dort ist festgelegt worden, dass Patienten mit dauerhaften schweren Beeinträchtigungen eine langfristige Genehmigung (min. 1 Jahr) einer Heilmittelbehandlung bei ihrer Krankenkasse beantragen können. Falls die Krankenkasse die Genehmigung erteilt hat, gibt es für den Arzt für die genehmigte Verordnung keine Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Da es bei der Genehmigung von Langfristverordnungen in der Praxis zu sogenannten Umsetzungsproblemen gekommen ist, wurde eine Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) über Praxisbesonderheiten für Heilmittel (nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V) unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs (gemäß §32 Abs. 1a SGB V) getroffen. Durch diese Vereinbarung soll ein vereinfachtes einheitliches und damit beschleunigtes Verfahren für die Genehmigung von langfristiger Heilmittelbehandlung erreicht werden. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ein Merkblatt herausgegeben, das auf der Webseite des G-BA (www.g-ba.de) abgerufen werden kann.

Dazu gibt es eine Liste mit Diagnosen und Diagnosegruppen mit einem zugeordneten ICD-10-Code1. Wenn eine Krankheit in der Liste über Indikationen mit einem langfristigen Heilmittelbedarf nach §32 Abs. 1a SGB V aufgeführt ist, besteht ein langfristiger Heilmittelbedarf. Verordnungen im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs sind nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V!

Bei einer Krankenkasse ohne individuelles Genehmigungsverfahren ist ein Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung nicht erforderlich. Hier kann der Patient mit der richtig ausgefüllten Verordnung direkt mit der verordneten Heilmitteltherapie beim entsprechenden Therapeuten beginnen. Bei einer Krankenkasse mit individuellem Genehmigungsverfahren ist vor Beginn der Behandlung eine Genehmigung dieser langfristigen Heilmittelbehandlung bei der Krankenkasse zu beantragen.

Der Arzt kann auf Grund des Erfordernisses die Praxisbesonderheit anzeigen. Durch die GKV und KBV wurde eine Diagnoseliste erstellt, auf der alle Praxisbesonder-heiten als ICD-Schlüssel gelistet sind. Sobald ein ICD-10-Schlüssel gemeinsam mit der angegebenen Diagnosegruppe des Heilmittel-Katalogs auf der Verordnung angegeben ist, fällt die Verordnung unter „Praxisbesonderheit“ und wird somit durch das Prüfgrenium aus dem Budget herausgerechnet.

Generell gilt:
Ab dem 1. April 2013 gibt es neue Vordrucke. Die Verordnung von Heilmitteln (Physikalische Therapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) erfolgt wie bisher gemäß der Heilmittel-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V mit den dort genannten Indikationsschlüsseln. Zusätzlich muss auf der Verordnung der therapierelevante ICD-10-Code1 eingetragen werden.

Die Patienten bzw. die Betreuer müssen unbedingt auf die richtigen, vollständigen Eintragungen auf den Vordrucken achten. In jedem Fall ist der zuständige Arzt über die neuen Festlegungen zu befragen. Zu beachten ist, dass auf Landesebene zusätzliche Vorab-Praxisbesonderheiten bestehen können.

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an Ihren niedergelassenen Arzt.

1 Krankheitsbilder / Diagnoseschlüssel nach ICD10
ICD: International Classification of Diseases – ein von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebenes Manual aller anerkannter Krankheiten und Diagnosen

pdf  Information zur Heilmittelverordnung 2013 (955)


pdf

 Positionspapier „Heilmittelerbringer“ (24.03.2015)